パンをのどに詰まらせ心肺停止に 高次脳機能障害を患う50代女性 姫路の県立病院で医療事故
兵庫県の県立病院で高次脳機能障害などで入院中だった50代の女性が病院から提供されたパンをのどに詰まらせ、心肺停止に陥っていたことが分かりました。現在も意識不明です。
「申し訳ありませんでした」
事故があったのは、姫路市にある県立はりま姫路総合医療センターです。病院によりますと、去年7月、高次脳機能障害を患う50代の女性が、骨折治療のため他の病院から転院してきた翌日、朝食のパンをのどに詰まらせて窒息。
パンの提供から約30分後に心肺停止の状態で発見されました。女性は低酸素脳症を起こし、現在も意識が戻っていないということです。
なぜこのような事故が起きたのでしょうか。病院の説明は…。
県立はりま姫路総合医療センター・木下芳一病院長
「当院に(女性患者は)2回目の入院だったので、前回入院時の食事をチェックすれば嚥下（えんげ）機能に問題があり、1回目の入院では『なん菜とおかゆ』が提供されていたことがわかるはずでした」
女性は去年1月にもこの県立病院に入院していましたが、その時はパンを提供していませんでした。しかし、事故が起きた去年7月には…。
県立はりま姫路総合医療センター・木下芳一病院長
「医師は、前回入院時の食事形態を簡単にチェックできる電子カルテの機能を知らなかった」
さらに、転院前の病院からの「看護情報提供書」でも、食事は「粥(かゆ)やきざみ食」になっていたのを十分確認していなかったということです。
病院は「患者に関する情報の確認が不十分だった」と謝罪。再発防止策として、転院時の情報確認を複数名で行うことや電子カルテの機能の改善などを行うとしています。
◇◇◇◇◇◇
（中谷しのぶ キャスター）
経緯をこちらにまとめております。
■医療事故はなぜ起きた？
去年７月に高次脳機能障害で治療中だった50代の女性が県立はりま姫路総合医療センターに運ばれまして、鎖骨を骨折し入院しました。翌日の朝食でパンを誤嚥(ごえん)し、心肺停止の状態で発見され、現在も意識が戻らないということなんです。
事故の要因について、去年1月にも骨折で入院し、当時の記録には「お粥などで対応する」とありました。また、他の病院からの紹介状にも「全粥などで対応するように」と記載があったんですが、電子カルテや紹介状などを医師や看護師ともに確認しておらず、今回パンを選択したということです。
■入院当日の食事の様子で問題ないと判断？
今日(26日)の会見で県立はりま姫路総合医療センターは、入院当日の昼食にそばと弁当、そして入院当日の夕食におろしうどんと豚しゃぶ、これを自身で食べている様子を見守って、問題ないと判断したとも話しています。
よりケアが必要だった患者さんだったわけですので、今後再発防止対策が求められると感じます。
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